脑分水岭区脑梗死CT、MRI诊断与临床表现（附21例报告）

[摘要] 目的 探讨脑分水岭区脑梗死的临床特点及CT与MRI诊断价值。方法 回顾21例脑分水岭区脑梗死患者的CT、MRI及临床资料。结果 本组单侧病灶13例，双侧病灶8例，皮质前型5例，皮质后型7例，皮质下型9例；临床表现因梗塞部位不同而不同。结论 分水岭区脑梗死具有典型的CT及MRI表现，结合相应的临床表现可以及时做出较准确的诊断。

[关键词] 脑分水岭；脑梗死；CT；MRI；MRA；低血压；脑血管

文章编号：1004-7484（2014）-03-1267-01

脑分水岭区脑梗死（CWI）是指发生在脑组织内相邻血管供血区之间的局限性缺血造成的脑梗死，其发病率占缺血性脑血管病的10%[1]。脑分水岭区脑梗死因梗死部位不同可出现不同的局灶性神经功能障碍症状。近年来，随着CT、MRI等影像技术的进步及广泛应用，对CWI的诊断、病变范围的确定等提供了可靠的依据。本文通过分析21例CWI患者的CT、MRI表现及其临床表现，探讨CT、MRI检查在CWI诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者其中男13例，女8例。年龄48-78岁，平均66.2岁。既往史：高血压18例，高血脂15例，冠心病12例，糖尿病11例，TIA发作7例，风心病2例。9例于发病前因降压药应用不当有血压过度下降及血压明显波动；2例发病前行风心病换瓣手术。21例患者经给予扩容、改善脑血液循环、抗血小板聚集、脑保护剂等治疗，2-4周后治愈14例，明显好转或好转5例，无效1例，死亡1例。

1.2 检查方法 本组21例均行颅脑螺旋CT检查及MRI检查，13例行MRA。

2 结 果

梗塞灶CT图像上表现为低密度影，MRI则表现为长T1、长T2信号，8例MRA提示颈动脉或脑内大动脉狭窄。本组单侧病灶13例，双侧病灶8例，均为幕上型脑分水岭区脑梗死，根据Bogows-slavsky[2]所确定的分型标准分为3型：皮质前型5例，病灶位于大脑前动脉与大脑中动脉皮层支供血的交界区或边缘带即额、顶叶交界区；CT及MRI主要表现为楔形病灶，尖端指向侧脑室前角，基底朝向脑膜凸面；临床主要表现为上肢偏瘫5例，智能障碍4例，失语2例，大小便障碍1例，中枢性面舌瘫1例。皮质后型7例，病灶位于大脑中动脉与大脑后动脉或大脑前动脉、大脑中动脉与大脑后动脉皮层支供血的边缘带即顶、枕或顶、枕、颞交界区；CT及MRI主要呈楔形病灶，尖端指向侧脑室后角，基底朝向脑膜凸面；临床主要表现偏盲6例，偏瘫6例，不全感觉性失语3例，感觉障碍4例，情感淡漠2例。皮质下型9例，病灶位于大脑中动脉皮层支与深穿支供血的交界区或边缘带，多在基底节区、外囊及侧脑室的后外侧方；CT和MRI主要表现为基底节区、侧脑室后外侧方呈三角形或长条索形病灶，单发病灶3例，多发病灶6例；临床主要表现轻度偏瘫9例，偏身感觉障碍7例，轻度构音障碍4例，失语1例。

3 讨 论

脑在人体最高位置，其重量约占体重的2%-3%，但脑组织的血液量约占心输出量的20%，脑组织需氧量大，对缺血缺氧敏感。脑分水岭区位于体循环的边缘地带，距心脏最远，心输出量减少和体循环血压降低均会导致脑灌注不足，直接影响分水岭区的血液供应。分水岭区脑梗死的发生是各种原因所致的脑血流灌注不足或某一动脉干供血不足，使动脉末梢边缘供血降低，同时动脉内小栓子脱落造成微栓塞，从而发生相应区域脑组织的缺血梗死。最常见的原因为各种因素所致体循环的低血压，动脉粥样硬化等原因所致颈内动脉严重狭窄或闭塞更易发生及后交通动脉解剖变异。本组9例因不恰当降压造成低血压、2例心脏手术造成血压波动诱发CWI，8例MRA提示有颈动脉或脑内大动脉狭窄。

分水岭区脑梗死的临床特点与其病变部位有关，皮质前型主要临床表现为肢体瘫痪和偏身感觉障碍，肢体瘫痪为以上肢为主的偏瘫，优势半球常有经皮层运动性失语，非优势半球病变可有情绪改变及精神障碍，本组5例；皮质后型以偏盲最常见，优势半球的病变常有经皮层感觉性失语，非优势半球病变出现对侧空间忽视和疾病感缺失，本组7例；皮质下型主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍。出现偏瘫、偏身感觉障碍、运动性失语、构音障碍等，本组9例。CWI的治疗与其它脑梗塞基本相同主要是给予增加脑供血，血液稀释，抗血小板凝集，降血脂等常规治疗，发病12h内可给予溶栓，另外，应避免血压过低，高血压者不应过量使用降压药，低血压者可采用升压治疗，于低血容量患者应及时补液。从国内外研究结果来看[3-4]，本病预后较好，患者皮层功能的恢复较理想，但肢体运动功能恢复往往不理想。

分水岭区脑梗死的诊断主要依靠临床表现和CT、MRI检查，临床应积极寻找低血压、心脏疾患、颈内动脉、脑内大动脉狭窄或闭塞的证据，结合CT、MRI显示的特征部位的影像表现做出诊断。CT显示脑梗死敏感，主要表现为片状楔状低密度，但24小时内梗塞灶可显示不明显或仅显示边缘模糊的低密度影；MRI可在起病3h就能显示典型的长T1、长T2信号区，对准确判断梗死的位置与形状优于CT，并对早期CT扫描阴性、皮层下小病灶CT显示不清者及幕下病灶CT显示不佳者更有价值。分水岭区脑梗死的CT、MRI特点是病灶跨越血管供应区，皮质前型主要累及大脑前与大脑中动脉皮质支供血区之间的边缘地带，病灶位于额顶叶交界区，病灶呈楔形，尖端向侧脑室，底部向软脑膜面；皮层后型主要累及大脑中与大脑后动脉皮质支供血区之间的边缘地带，病灶常位于顶枕颞交界处，亦呈楔形，尖端向侧脑室后角或侧脑室体后外方。皮质下型病变累及大脑中动脉的深穿支和髓支之间的地带，病灶位于基底节放射冠、半卵圆中心，沿侧脑室或在稍高水平的白质内，可为单个、多个“串珠状”呈三角形或长条索形病灶甚至条带状大块融合的病灶，有时梗死亦累及岛叶[5]。脑血管存在器质性病变，如血管狭窄时，一般情况尚能维持脑组织的血液供应，但在血管截面积减少达50%以上时，血管远端压力便会受影响，若同时合并休克、心功能不全，长时间外科手术引起体循环血压下降、心输出量减少或血流动力学紊乱时，可加重狭窄动脉供应区的脑组织缺血，导致脑梗死的发生。MRA检查可为诊断颅内、外血管器质性病变，如狭窄或闭塞提供可靠依据；对病灶及责任血管显示更明确、更清晰，是分水岭区脑梗死病因诊断的主要依据，本组13例行MRA 8例提示颈动脉或脑内大动脉狭窄。

综上所述，分水岭区脑梗死具有典型的CT及MRI影像表现，结合相应的临床表现可以及时做出较准确的诊断。

参考文献

[1] Momjian-Mayor I，Baron JC.The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease：review of cerebral perfusion studies.Stroke，2005，36：567-577.

[2] Bogows-slavskyJ，Regli F.Unilateral watershed cerebral infarcts[J].Neurol，1986，36（7）：373-374.

[3] Canplan LR，Hennerici M.Impaired clearance of emboli（washout）is an important link between hypoperfusion，embolism，and is chemicstroke.Arch Neurology，1998，55：1475-1482.

[4] 李国前，杨小霞，蔡江萍，等.脑分水岭梗死.中华内科杂志，2001，40：251-253.

[5] 汤洪川，包礼平，曹起龙，等.实用神经病诊断治疗学[M].安徽：安徽科学技术出版社，2000：281.

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