肥胖相关性肾病１例报告
自1974年weisiner等首次报告严重肥胖患者出现大量蛋白尿以来，不断有报道证实肥胖可以引起肾损害，并将其命名为肥胖相关性肾病(obesity related glomerulonephropathy，ORG)。在国内，解放军肾脏病研究所于2002年首次报告了肥胖相关性肾病，此后又对ORG的临床表现、肾活检组织形态学以及超微结构特征进行了分析，从而对此病的认识不断提高。
1 病例报告
患者，男，34岁。主因双下肢水肿7d于2006年2月27日入院。患者入院前7d无明显诱因出现双下肢水肿，于我院门诊查尿常规示：尿蛋白(+++)，肝肾功能正常。以“肾病综合征”收入院，查体除双下肢轻度水肿外，余未见异常。既往病史、个人史、家族史无特殊记载。实验室检查：尿常规：pH 6.O，蛋白(+++)，镜检红细胞2～3个/HP；24 h蛋白定量：3.62 g；尿特定蛋白：尿Ig39.03 ms/L，尿A1B 76 ms/L，尿a1-MG 17.51ms/L，尿β2-MG 0.66 me/L；尿蛋白电泳：为肾小球性蛋白尿，占85％。血液生化：肝功能：总蛋白(TP)73.24 g/L，白蛋白(ALB)45.13 g，L，丙氨酸转氨酶(ALT)12 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)26U/L；血脂：总胆固醇(TC)6.0 mmol/L，甘油三酯(TG)5.27 mmoYL，低密度脂蛋白(LDL)4.61 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)0.94wanol/L；血糖：空腹5.76 mmoVL，餐后2 h 8.31 mmol/L，糖化血红蛋白5.6％；ENA多肽、ANCA、ANA、抗ds-DNA阴性。辅助检查：双肾超声：左肾11.2 cm×5.8 cm×5.0 cm，右肾12.1 cm×6.0cm×5.1 cm，肾皮质回声正常，皮髓界限清楚，集合系统正常；肝胆超声：脂肪肝。入院后1周，在彩超定位下行肾脏穿刺活检术。
2 肾活检病理
肾活检结果免疫荧光：5个。肾小球，系膜区IgM沉积，部分动脉管壁补体G沉积，余全阴。光镜：14个球，其中4个球性硬化，囊腔及襻腔开放良好；肾小球体积明显增大，未见其他病变。肾小管灶状萎缩，腔内偶见红细胞，相应肾间质纤维化伴淋巴单核细胞浸润。小动脉未见明显病变。病理诊断：符合肥胖相关性肾病。
3 讨论
ORG并无特征性的临床表现和肾活检病理改变，因此需综合临床、实验室检查和肾活检病理，并除外其他原因造成的FSGS肾小球肥大才能作出正确诊断。肾病患者有以下特点需考虑本病：(1)体重指数(body mass index，BMI)≥28kg/m2，排除内分泌、药物性肥胖；(2)临床主要表现为不同程度的蛋白尿，且以中分子蛋白质为主或即使有大量蛋白尿而无明显低蛋白血症和水肿等，无肉眼血尿及明显镜下血尿；(3)肾脏病理表现为肾小球肥大，伴或不伴有FSGS，免疫荧光染色表现为寡免疫复合物沉积，可伴有IgM、C3非特异性或节段性沉积；(4)除外肥胖患者合并有原发性肾脏疾病，如IgA肾病、膜性肾病等，以及其他继发性因素导致的FSGS伴肾小球体积增大；(5)可伴有空腹血糖升高或糖耐量异常，排除糖尿病。
发生ORG有多种非免疫机制参与，包括肾小球高滤过、胰岛素抵抗、高瘦素血症、高脂血症及肾素血管紧张素系统活化等。因此治疗上也需采取综合手段，包括减轻体重、纠正胰岛素抵抗、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等，不应使用激素和免疫抑制剂。
本患者具有以下临床特点：(1)患者体形肥胖，BMI33 ks/m2；(2)存在脂质代谢异常，表现为TC、TG升高，以TG为主；(3)表现为大量蛋白尿，并无低白蛋白血症，肾小管功能基本正常；(4)临床上表现为脂肪肝；(5)血糖在正常范围；(6)肾活检病理为：局灶节段肾小球硬化伴肾小球肥大，免疫荧光为寡免疫复合物沉积，可排除高血压肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等常见继发性肾病，故应考虑为原发性肾病。但患者以上临床特点很难用我们所知的原发性肾病来解释，我们的病理结果为局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大，因此首先应和原发性局灶节段性肾小球硬化(idiopathicfocal segmental glomeruloselerosis，I-FSGS)鉴别。I-FSGS发病年龄相对较小，主要表现为典型的肾病综合征，低白蛋白血症及水肿明显，脂质代谢紊乱以TC升高最早，以LDL升高为主，较快进展到肾功能衰竭；但OB-FSGS然临床上有大量蛋白尿，并无低白蛋白血症，血脂以TG升高为主，且肾功能在较长时间内相对稳定。I-FSGS因免疫机制所介导而产生蛋白尿；而本患者肾活检免疫荧光为：非特异性的IgM及补体C3寡免疫复合物沉积，提示我们免疫因素并未参与疾病的发生。因此我们重点考虑患者为肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大。故人院后嘱患者控制饮食、增加运动，同时给予洛汀新、氯伐他汀及肾复康胶囊口服，灯盏花素粉针静脉滴注。6个月后门诊随访患者体重下降约15 kg，BMI降为28 kg/m2，24 h尿蛋白定量降至0.35 g，血脂正常。患者不仅临床表现符合ORG的特征性改变，而且从治疗效果看，也支持我们的诊断。